角膜塑形镜验配同意书

根据患者所陈述的病情，症状以及相关检查回示，无绝对角膜塑形镜禁忌症，目前拟诊断为                              。由于病情的需要，经眼科医师建议于      年     月     日 采用     角膜塑形镜    治疗。

由于该治疗方案对眼球有潜在的治疗风险，根据国家药品食品监督局相关法律要求设定，角膜塑形镜“须在符合验配角膜塑形镜执业管理规定的医疗机构内验配”,如果是未灭菌产品，必须经清洗与消毒方可使用，本品需经过正规培训的眼科专业人员进行验配，由于角膜塑形镜是在病人自己管理、维护，不能百分百的做到无菌操作，鉴于当今医学科技水平的限制，病人个体差异性、病情的差异性及年龄相关因素，由于已知无法预见的原因，本治疗方案有可能发生失败、并发症、损伤或某些难以防范与处理的意外情况，即使医务人员已认真尽到了工作职责和合理的注意义务的情况下，但也有可能存在以下不可预料的医疗风险：

1、角膜塑形镜是在眼部检测合格后方可使用的先进的矫正近视技术；限于短时间内不想戴眼镜的一种快速近视矫治方法，而不能降低度数。

2、角膜塑形镜镜片是根据患者的角膜生理特点特殊定制的，具有严格的专属性，不能退换或转交他人使用，同时镜片属于易碎品，需要小心护理，镜片因疏忽而导致的丢失，破损或划伤，需重新定片交费；

3、病人能遵从医嘱、精心护理是保证眼睛安全的重要因素，如果未按要求正确佩戴及复诊而引起角膜损伤，炎症，由本人负责；规定分别在戴后，第1天，第7天  第14天 第30天以后每一个月来院进行一个复查，检查的内容包括角膜有无损伤，镜片是否护理到位，视力有无退步等临床综合内容。

4、塑形镜不能完全阻止近视的发展，在戴硬性角膜接触镜期间，需要更加爱护自己的眼睛，注意用眼卫生，避免因眼轴增长，而加重近视；

5、戴镜初期可有轻度的异物感，流泪等不适，一般1~2周内消失，如症状持续存在视物有雾状感，应检查镜片，与医生联系，如出现下述情况，眼睛疼痛，灼烧感，痒感，或视力急剧下降，畏光、流泪，眼红等症状应立却停戴，自动滴消炎的药水，并及时就近到医院检查与治疗。

6、眼部禁忌症：干眼症、慢性泪囊炎、眼睑闭合不全、麻痹性斜弱视、眼球震颤、角膜营养不良、角膜炎、葡萄膜炎、弱视、白内障、青光眼等不允许配戴。

7、全身性禁忌症：严重的糖尿病、正在对使用角膜有影响的药物、类风险性关节炎、胶原性疾病等及精神病患者、对少部份技术顾虑较大的患者，我们均不建议验配；

8、明确各方责任：

1）经营单位：我院向经营单位所引进的产品，必须拥有中华人民共和国国家药品食品监督局注册合格的产品，如因提供的镜片与订单要求的参数不符或产品制造质量不合格，应免费更换，经鉴定因产品质量问题造成的配镜人身永久性损害的，应负责赔偿。

2）验配单位：是受过经营单位培训合格的眼科医师或专业视光师负责验配工作，严格按验配流程进行操作，建立个人档案，对不良反应及时应对，对配戴人进行技术操作指导,如未进行指导而造成配戴人永久损害的，应负责赔偿；

3）配戴人：应仔细阅读本责任书及操作说明书，对本矫治方法应进行充分的咨询与了解，特别是对镜片的警示与风险全面了解，严格按照说明书来院进行复查，在镜片交付时，配戴人与医师/视光师共同对质量与外观验收，镜片在使用过程中出现破损、遗失等情况时，应重新定片，配戴人不能做到责任书中规定的，致使自己眼睛健康受损，自己应承担责任。

9、每一验配患者都有一本说明书，说明书从验配流程、警示风险、镜片护理及复查流程都做了明确解答，在询问专业人员的的基础也可以对照说明书了解。

10、相关费用特别约定

  品牌：                                              

1、一月内非人为损坏，免费更换；

2、三个月内90天内裸眼视力未达到0.6者，镜片可以调换（护理液，润眼液除外）；

补充条款：经过慎重考虑，我决定选择角膜塑形镜，并订片之前医生已告之不是由于眼部健康不适所造成的退片退费约定如下：

1）在订镜片时，年龄较小孩子（小于16周岁）及一方家长当场确认定购，由此产生的定单，一般在当晚8点之前打电话取消定单，可以全额退款（检查费不退）。

2）在订片期间已下定单一日至一月内要求取消定单，且无试戴片使用的患者，按总价50%予以退还款额。

3）在日常操作过程中若发生损坏，应立即与医师或验光师联系享受优惠补片政策。

     医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见，不能避免并不能克服的情况，为了预防并发症的发生，医生尽最大努力救治患者，但仍有可能出现导致患者不可逆及不同程度的损伤与后遗症。达成以下共识：

1、     医疗机构及医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德；

2、     患者已充分了解该治疗方法的性质，合理的预期目的，危险性，必要性和出现医疗风险后的情况后果及可供选择的其它治疗方法及其利弊，对其中的疑问，已经得到了经治医师的解答，经自主选择同意已经拟定的治疗方案；

3、     本同意书经医患者双方慎重考虑并签字生效，其内容为双方真实意思的表示，并确认医方已经履行了告之义务，患者已经享有知情、选择及同意的权利，将受我国有关法律的保护。

                                         患者签字                                                                                          医师签字                                                                     

                                               时间                                                                                                 时间