角膜塑形镜 红光与阿托品研究 离焦与对比度研究 斜视弱视相关 视疲劳与干眼症 眼镜验配

  • 北京硕医眼科陈建卓教授讲视防控听听怎么说？

    无锡明慈医眼科主任，毕业于第四军医大学，医学硕士，江苏大学兼职副教授，原101医院眼科主任，擅长斜视.弱视.白内障.近视眼的治疗，已完近视激光手术10000多例，白内障8000多例，获军队科技进步奖1项，全军眼科学会.眼肌屈光组委员.，无锡市医学会眼科专业委员会委员发表论文20余篇。
        在亚洲，尤其是在中国，近视眼的发病率居高不下，引起了家长的恐慌以及社会的关注。首先，我们来看近视眼的发病率，从大的方向来看，“知识分子”要比“农民”多；“城里人要”比“乡下人”多；当然也有一部分人是正视眼，还有一大部分的人变成了近视眼，实际上人眼是有一定的调节反馈机制的。在视环境的影响下，人眼是在适应环境，比如他白天80%的时间是视远的，那么他就有可能发展成为正视眼；如果这个人他80%的时间是视近的，那他可能就会变成近视眼；大家可以看到，视近的时间越长，近视的度数就会越深，更有甚者，有些人虽然自己没有近视度数或是很小的度数，都想着戴一副眼镜，装装斯文，显得自己很有知识。从这个生活现象来看，近视眼与视近肯定有关联的，所以说：“近视眼的防控，只要把近视眼和正视眼两类人群的生活习惯和视环境分析透，找出这两类人群的在上述不同点，那么近视防控才有意义，才有效果”。
       再看看中国的高考，就知道“近视”的问题，这不是个人问题，而是一个社会问题，家长都不希望自己的孩子输在起跑线上，希望自己的孩子都成龙成凤，这就打破了我们眼睛发育的基本规律，70年代之前出生的人，近视发病率是不高的；在我参加40周年同学会的时候，我就发现班里就没几个戴眼镜的，由此可见，近视眼的发展是人类为适应这个环境产生的综合结果。为此，家长不必过于恐慌，这些近视不能任其发展，因为如果发展成为高度近视眼，则我们的眼睛就会产生病理性的变化。如果说你是一个不走极端的视近者，那么发展成高度近视眼的也不会很多。
         
       有了近视眼，我们怎么来防治呢？近视防控领域都有哪些手段？现有的已经应用于临床，以及正在被研发应用的手段。我简单的从临床适应症，近视控制的疗效，以及整体优势和局限性方面来进行分别阐述。怎样才能算近视控制有效果，首先来解释清楚疗效是怎样定义的，以便大家好理解。近视控制疗效评估最常见的指标就是“近视进展”，在治疗组和对照组之间相对区别，而近视进展又可以分别以“屈光度”的变化和“眼轴”的长度的改变来进行评估。举个例子来讲，50%的近视控制效果可以是对照组的孩子平均每年近视发展100度，而治疗组的孩子平均每年净值进展50度，所以相对近视控制疗效是50%。同样的道理，眼轴的长度也是一样的，如果说近视族每年眼轴增长0.5个毫米，而治疗组是增长0.25个毫米，那么也就是说它的疗效有50%。但在这里我要提醒的是，两个指标评价的近视控制效果是没有可比性的。

        目前临床上比较得到大家公认的有这么几种疗法，第1种疗法叫OK镜。第2种疗法叫日带型多焦接触镜（MFCL）。第3种疗法叫低浓度阿托品也称为LDA。
          1、下面先讲一下OK镜，也叫夜戴型角膜塑形镜。
          OK镜是一种采用特殊设计的透气性的硬性角膜接触性材料，经过夜间睡眠佩戴，晨起摘镜以后就可以获得清晰的裸眼视力，美国FDA批准的OK镜临床适应症是近视的暂时性矫正。但是随着使用的普及，患者人群增加，使用年限增长，临床医生逐渐发现佩戴OK镜对于进行性近视儿童，其近视增长的速率降低显著缓慢于佩戴单光框架眼镜的人群，这一临床现象，后续在一系列的临床观察以及试验中得到了证实。综合所有塑形镜对近视控制相关的临床研究，OK镜长期使用对近视控制的疗效以眼轴相对增长来衡量，大约为30~70%。那有些人要问为什么同样是戴OK镜，它的疗效会有这么大的区别呢？产生这个原因，大概有以下几三点。第一，每个儿童近视快速发展的因素不一样，一般来说近视发生年龄越早近视发展就越快，控制起来难度就越大；第二，每个患者经过塑形镜治疗之后，角膜表面被重塑的形态不一样，而不同的角膜形态就相当于不同的近视控制剂量。第三塑形镜控制近视的前提条件之一是日间优良的裸眼视力，而对于一些佩戴OK镜后白天视力矫正不良的患者，其近视控制效果也会受影响。当然OK镜也并非万能，它有自己的局限性，首先要想达到理想的配适状态和良好的日间视力以及长期佩戴的安全性，OK镜对验配的医生的专业水平，镜片的加工精度，患者的局部眼部的条件以及佩戴和护理的依从性都有非常高的要求。其次，OK镜的验配及产品费用较为昂贵，并且需要定期重复消费，所以OK镜的理想使用人群非常具有选择性。
        2、第二种方法叫日戴型多焦接触镜，英文名字叫MFCL。
           多焦接触镜它包括软性接触镜和硬性接触镜，近年来国际范围内已逐渐成为近视控制的主要手段之一，也是最有可能在近视近期内获得美国FDA近视控制适应症批准的一个手段。综合现有的临床研究数据及近视控制的效果，同样也在30~70%左右。但是目前还没有将MFCL和OK镜同时随机分配入组的临床试验来直接比较两种手段对近视控制的效果差异。多焦接触镜的优势与塑形镜基本相反，其优势表现为以下三个方面，第一，验配过程简单，对医生经验水平要求较低，就诊频率要少于OK镜，第二如果选择软性接触材料，这镜片更换可以更频繁，日抛型月抛型都可以，第三对近视程度基本没有限制。其局限性也表现为以下三个方面：第一，清晰的视力依赖于日间戴镜，所以对配戴者的独立摘戴镜片要求较高，并且不适于水上运动；第二，由于其多焦光学设计，配镜矫正视力会略弱于单光设计；第三、产品价格较高，部分产品每年的费用甚至于高过OK镜。
        3、第3个方面是药物叫低浓度阿托品滴眼液LDA。常见浓度配比为0.01%~0.05%。
            阿托品长期使用对近视控制疗效以及安全性已经在国际上越来越多得到众多临床研究的初步证实，目前国际上同时多个眼科中心在上市前进行临床试验，有希望在2025年左右获得美国FDA用于近视控制的适应症批准。值得注意的是，阿托品作为低浓度滴眼液的配置也非常复杂，长期使用的安全性和疗效除了需要精确精准的把控有效成分的浓度比例外，还要和防腐剂种类、浓度的选择，以及非有效成分的合理设计密切相关。阿托品控制近视疗效以及其副作用发生率的严重程度，对治疗的耐受性均有明显的量效关系，使用浓度越高，近视控制效果越显著，但同时副作用也越明显，长期使用耐受性就越差，此外使用浓度越高，突然停药导致反弹也就越高，因此怎样把握阿托品的初始使用浓度、增加浓度的指征以及停药前减量的方式等等，以达到控制效果和安全性耐受性之间的平衡，还需要更多的临床试验和数据支持。尽管如此，它由于使用便利性相对简单的检查，以及对患者屈光度没有限制等优势，低浓度阿托品的近视控制使用已经越来越广。LDA 的主要局限性在于它单纯的近视控制作用，而缺乏近视的矫正效果，所以使用LDA的患者日间仍然需要佩戴光学眼镜，以获得清晰的矫正视力，这也巨大的局限性意味着LDA在摘除框架镜愿望强烈的患者当中是无法取代 OK镜和MFCL的应用，而更有可能是成为两者的一个辅助的手段。
           总结一下，目前较为公认的循征医学指导下的近视防控手段有OK镜MFCL，LDA，3者各有利弊，所针对的目标患者群体有所不同，在目前没有明显依据显示某个手段近视控制效果优越性的前提下，相关医护人员的近视防控认知以及产品选择，患者的生活及用眼习惯，对各种治疗手段的自我理解和偏见，医疗消费心理仍将会成为最终选择的主导因素。
          需要强调的是，近视防控不仅仅是控制度数和眼轴增长 ，也不仅仅是降低近视性眼底并发症的风险，而是牵涉到近视儿童青少年以及家长的心理状态，行为模式，自我认知等，多角度多层面的维护和治疗，单纯用镜子的控制疗效来预测相关手段，以及产品的市场未来是片面的和不切实际的。
          随着对近视发病以及防控机理的深入理解以及防控手段的多元化、精准化，未来的近视防控，将会是根据每个患者的风险因素，临床表现具体需求，利用光学产品、药物、视功能训练以及手术等而进行量“眼”定制，达到系列整合方案，再加贴心的医疗服务，把整体近视防控从生理学提高到心理学的模式转变。